Io sottoscritto .......... nato a ........... il ............., domiciliato in via ............, con documento di identità N° ............, nel pieno delle mie facoltà mentali e in totale libertà di scelta dispongo quanto segue:

• In caso di malattia o lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile chiedo di non essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico o di sostegno ( alimentazione e idratazione forzata ) e autorizzo la donazione dei miei organi per trapianto.

Questo breve testo che sancisce inequivocabilmente la volontà del sottoscritto in tema di “ fine vita”, pur essendo formalmente appropriato allo scopo, non avrà alcuna valenza giuridica nel mio Paese, anche se regolarmente sottoscritto e depositato presso un qualsiasi ufficio notarile. Ciò, a causa di un disegno di legge anticostituzionale che impedisce l'autodeterminazione della persona ed espropria, di fatto, il diritto di poter disporre della propri vita.

• A tal proposito nomino mia fiduciaria la Sig.ra.......... nata a ............., la quale, in occasione del verificarsi delle su dette drammatiche circostanze, provvederà al trasferimento della mia persona presso una clinica sita in qualsiasi Paese, il cui ordinamento giuridico, consenta di eseguire le volontà da me espresse in calce alla presente.